Cabinet des Docteurs Xavier KORBENDAU &
Isabelle FUMERY-KORBENDAU

27 rue Charles Corbeau 27000 EVREUX +33 2 32 31 00 83

Chirurgien Dentiste à Evreux (27)

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Tachycardie

Arythmie

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Antibiotique

Iode

Latex

Résine

Anesthésie

Métal

Métal : préciser

Si oui , précisez

Avez-vous déjà subi une opération ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Valve cardiaque

Oui

Non

Pace maker, stents, pontage

Oui

Non

Date

Thyroïde

Oui

Non

Date

Rein

Oui

Non

Date

Greffe

Oui

Non

Date

Cancer

Oui

Non

Date

Autres : Nom des médicament, Dossage, Pris depuis ...

Êtes-vous traité à l’hôpital pour :

Dialyse

Chimiothérapie

Radiothérapie

Immunothérapie

Vaccination

Avez-vous été vacciné dernièrement ?

Oui

Non

Si oui, quel vaccin ?

Alimentation :

Suivez-vous actuellement un régime ?

Oui

Non

Avez-vous eu des problèmes digestifs ou gastriques ?

Oui

Non

Sport

Faites-vous régulièrement du sport ?

Oui

Non

Sport pratiqué

Durée hebdomadaire

Autres informations

Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Consommez-vous de l’alcool ?

Oui

Non

Femmes seulement :

Utilisez-vous un moyen de contraception ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Êtes-vous enceinte ou en cours d’allaitement ?

Oui

Non

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Oui

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Si vous êtes adressé par un confrère pour un avis parodontal ou implantaire, merci de bien vouloir nous transmettre à l'adresse mail suivante, le courrier de votre praticien ainsi que les documents radiographiques :

ass.conseil@cabinetkorbendau.fr

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